Псориаз (psoriasisvulgaris) – хроническое рецидивирующее заболевание кожи, характеризующиеся высыпанием обильно шелушащихся папул. Свойственное псориазу шелушение объясняет его другое название – «чешуйчатый лишай».
Псориазом страдает до 2% всего населения земного шара. Заболеваемость выше в условиях низкой температуры и высокой относительной влажности воздуха. Начинается псориаз в любом возрасте, иногда в грудном и даже у новорожденных. Описаны случай врожденного псориаза. С ремиссиями в несколько месяцев или лет заболевание тянется до конца жизни, обостряясь чаще в осенне-зимний период (зимняя форма псориаза), реже в весенне-летний (летняя форма). В исключительных случаях наблюдается самопроизвольное излечение.
Первичным элементом является плоская воспалительная папула. Процесс начинается с высыпания милиарных папул, которые постепенно увеличиваясь по периферии, превращаются в лентикулярные и нуммулярные, сливаются друг с другом и образуют различного размера бляшки. Их поверхность покрыта сухими, рыхло расположенными, легко спадающими серебристо-белыми чешуйками. Однако в этой, начальной, стадии заболевания краевая зона папулы (бляшки) остается свободной от шелушения. Оно, являясь заключительной стадией воспалительного процесса, как бы не успевает за ростом псориатических элементов. Появление свежих папул и гиперемическая кайма по их периферии характеризуют прогрессирующий период псориаза. Со временем формирование новых папул и периферический рост элементов прекращаются, шелушение распространяется на всю поверхность очагов поражения и псориаз переходит в стационарный период. Развитие папул может остановиться на любом этапе. Поэтому в стационарном периоде одновременно наблюдаются как нуммулярные, так и лентикулярные и даже милиарные папулы. В ряде случаев остро возникает распространенная сыпь, папулы достигают лентикулярных размеров и на этом заканчивается прогрессирование процесса. Такое течение псориаза бывает обусловлено, как правило, фокальной инфекцией в миндалинах (тонзиллогенный псориаз).
Разрешение псориатических элементов начинается с их центральной части. Образуются кольцевидные, полукольцевидные фигуры, свойственные прогрессивному периоду псориаза. Следует иметь в виду, что центральное разрешение псориатических бляшек может происходить с их периферическим ростом. В этих случаях ставят диагноз прогрессирующего псориаза. Различное взаимное расположение разных по величине псориатических элементов, их периферический рост и разрешение в центре приводят к образованию обширных очагов причудливых гирляндообразных очертаний, иногда напоминающих географическую карту.
Псориаз поражает любые участки кожного покрова, однако его излюбленная локализация – разгибательная поверхность конечностей, особенно локтевых и коленных суставов, волосистая часть головы, особенно по краю роста волос («псориатическая корона»), область крестца. Волосы при псориазе не изменяются и не выпадают. На разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов бляшки наиболее часто сохраняются в течение неопределенно длительного времени после разрешения всей остальной сыпи («дежурные» бляшки).
У некоторых больных наблюдается поражение складок кожи (подмышечных, пахово-бедренных, под молочными железами), причем иногда оно может быть изолированным. В последнем случае диагноз становится затруднительным, так как в связи с повышенной влажностью отсутствует шелушение, и очаги поражения напоминают инфекционную (стрептококковую или кандидозную) опрелость. В пользу псориаза свидетельствуют выраженная инфильтрация, отсутствие рогового венчика по периферии бляшки и возможность выявления двух симптомов псориатической триады – терминальной пленки и кровяной росы.
Псориатические высыпания обычно бывают распространенными и симметричными. Иногда в результате выраженного прогрессирования процесса при отсутствии разрешения развивается сплошное поражение кожи значительных участков тела (диффузный псориаз) и даже всего кожного покрова (универсальный псориаз). В крайне редких случаях элементы сыпи располагаются на ограниченном участке кожи (половой член, волосистая часть головы), на одной половине тела, полосовидно.
В прогрессирующем периоде псориаза наблюдается изоморфная реакция (симптом Кебнера): появление свежих папул на месте раздражения кожи (царапина, укол инъекционной иглой, солнечный ожог, втирание раздражающих мазей и т. п.). В стационарном периоде, после прекращения роста папулы, нередко вокруг нее выделяется нежная складчатость рогового слоя шириной 2-7 мм (псевдоатрофический ободок Воронова). После рассасывания псориатических очагов остается временная гипопигментация (лейкодерма), реже – гиперпигментация.
Патологически: при исследовании псориатических папул обнаруживается воспалительный инфильтрат в дерме, удлинение некоторых сосочков кожи (неравномерный папилломатоз), образование в них клубочков из полнокровных капилляров. При диапедезе лейкоциты через трещины в базальной мембране проникают в эпидермис и формируют под роговым слоем микроабсцессы Мунро. В эпидермисе наблюдаются, кроме того, межсосочковый акантоз, отсутствие зернистого слоя, парекератоз.
Этиология и патогенез. В разное время были предложены различные теории происхождения псориаза: паразитарная, инфекционная (в том числе вирусная), аллергическая, инфекционно-аллергическая, аутоиммунная, нейрогенная, эндокринная, обменная, наследственная. Каждая из этих теорий основывается на соответствующих клинических наблюдениях и результатах некоторых лабораторных исследований: псориаз у представителей 2-5-6 поколений, семейные случай заболевания (наследственная теория), нарушение жирового (холестеринового) обмена, энзимопатии, повышенное содержание в псориатических чешуйкам фосфора, ДНК и РНК, снижение заболеваемости во время голода (обменная теория), менструальные обострения псориаза, улучшение его течения и даже излечения в период беременности (эндокринная теория), начало заболевания после нервного потрясения, торпидное течение с поражением слизистых оболочек во время войны (нейрогенная теория), связь заболевания псориазом с фокальной инфекцией в миндалинах (инфекционная теория) и т.д. Однако ни одна из указанных теорий не позволяет объяснить все случаи псориаза.
По современным представлениям, ведущую роль в развитии псориаза играют наследственные факторы. Наследуется так называемый латентный (скрытый) псориаз, под которым понимается генетически обусловленная предрасположенность, выражающаяся в нарушениях клеточного метаболизма, в частности в нарушениях обмена нуклеиновых кислот в эпидермисе. Изменение процессов метаболизма наблюдаются как в пораженной, так и в клинически и гистологически здоровой коже, причем не только у больных псориазом, но и у здоровых членов семьи пробанда.
Непосредственной причиной возникновения псориатической сыпи служит воздействие на этом фоне различных провоцирующих факторов, как-то инфекционных (ангина), нервно-психических, травматических, низких температур (общее переохлаждение) и т.п. Результат взаимодействия наследственных и провоцирующих факторов – ускорение размножения и недостаточность созревания клеток в эпидермисе (патологическое ускорение эпидермопоэза), а также нарушение кровообращения в сосочковом слое дермы.
Лечение. Рекомендуются ограничение в пище углеводов, разгрузочная диета, вплоть до голодания, общие тепловые (36-37 °C) ванны через день, удаление (по показаниям) миндалин, соответствующие психотропные препараты. Цель лечебных мероприятий в начале заболевания – прекращение прогрессирования процесса. Оно достигается общими методами лечения: назначением витаминов и препаратов кальция.
Для профилактики рецидивов псориаза рекомендуются ультрафиолетовые облучения всего кожного покрова во время ремиссий.
